[편집자주: 고령사회 속에서 노인장기요양보험의 중요성은 확대되고 있습니다. 노인장기요양보험의 장기요양급여는 등급판정위원회의 장기요양등급 인정이 있어야 합니다. 내 가족의 장기요양등급에 대해 고민이 많은 이를 위해 마련한 ‘케어상담소’입니다. 커뮤니티에서 실제 고민을 발굴해서 방법을 찾아보고자 콘텐츠를 만들었습니다. ‘케바케(CARE BY CARE)’는 각각 다른 케어를 제공하면서 장기요양등급 결과를 함께 고민하겠습니다.]
CARE CASE
2년 전에 장기요양 2등급을 받으신 할아버지가 요양원에 계십니다. 다른 분들보다 갱신 주기가 빨리 돌아온 것 같긴 한데, 이번에 공단 직원분들이 몸 상태를 보고 가셨습니다. 한 가지 걱정되는 점은 등급이 떨어질까 걱정됩니다. 지난번에는 누워만 계셨는데 요즘엔 거동은 가능하세요. 그렇지만 아예 긍정적인 상황은 아닙니다. 지금 배변 실수도 잦고 때때로 인지를 잘 못하십니다. 그런데 의사와 공단 앞에서 할아버지가 “건강하다”고 자신하셨습니다. 우리 가족은 요양원에 계속 모실 수 있도록 등급이 하락하지 않기를 바라는 중입니다. 아래등급으로 내려가면 어떡하죠?
[사진=이미지빙크리에이터]
POINT1 등급 재심사 시기는 사람마다 달라장기요양등급은 노인장기요양보험의 요양 서비스를 받기 위해 필요하다. 요양등급은 일상생활을 혼자 수행할 수 있는 능력을 고려해 1~5등급과 인지지원등급으로 구분된다. 그런데 등급 판정자는 항상 동일한 컨디션이 아니기 때문에 공단은 등급을 재심사하도록 제도를 운용하고 있다. 그 일환으로 등급판정에 유효기간이 존재한다.
상황별 등급 유효기간. [자료=노인장기요양보험법 시행령, 가공=요양뉴스]
이 유효기간은 상황별로 다르게 적용된다. 대표적으로 최초 등급 판정 유효기간은 일괄적으로 2년이다. 또한 갱신 시 1→2등급 또는 5→3등급으로 등급이 달라지는 경우에도 2년이다. 반면 갱신 시 이전과 동일 등급을 유지했을 때 1등급은 4년, 2~4등급은 3년, 5등급 및 인지지원등급은 2년으로 각 상이하다.
갱신은 유효기간이 만료되기 90일~30일 이전에만 신청할 수 있다. 예를 들어 등급 변경을 목적으로 유효기간이 1년 이상 남았는데도 불구하고 공단의 재심사를 요청할 시, 이는 장기요양등급 변경신청에 해당한다. 등급 변경은 유효기간이 2년이다.
POINT2 의사가 증빙하는 객관적 서류 구비하면 돼
모든 등급 판정자는 일상생활수행능력을 신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활 5개 영역별로 52개 항목의 판단 기준 및 척도에 따라 조사받는다. 이런 과정에서 등급 심사 대상자가 자신이 “건강하다”고 평가하면 등급 하향에 영향을 미칠 가능성이 농후하다.
5개 영역 인정 조사표. [사진=국민건강보험공단]
하지만 공단 직원은 객관적 지표로 평가하게 되어 있으므로 등급 하락 우려 시 현 건강 상태를 증명하는 서류를 별도로 제출하면 된다. 대표적인 게 환자의 상태를 잘 알 수 있는 의사소견서로서 갱신 신청 시 필수 서류로 꼽힌다. 만약 치매 증상을 보이는 경우 보건소나 병원에서 치매 진단을 받은 후에 진단명과 진단 경과를 담은 치매진단 서류도 발급받을 수 있다.
POINT3 급여종류·내용 변경 신청만 하면 돼
원칙적으로 시설급여는 1~2등급만 이용 가능하다. 3등급~5등급, 인지지원등급이 요양원을 이용하려면 본인부담률이 100%인 셈이다. 시설급여 소지자가 갱신 절차에 따라 1~2등급에서 3~5등급으로 하향되더라도 보살필 가족이 없는 경우 등 특정 조건에 해당하면 다행히 본인부담률 20%만 지불하고 시설급여를 제공받을 수 있다.
급여종류·내용 변경 신청서 예시. [사진=국민건강보험공단]
그러므로 갱신등급판정에서 재가급여 이용자로 등급 하락을 경험한 장기요양 수급자는 급여종류·내용 변경을 신청하고, 증빙서류를 제출하면 된다. 등급판정위원회가 심의를 거쳐, 시설급여 필요 여부를 판단해 통보할 것이다. 위 사례는 요양등급 갱신에 관한 문의다. 등급 재심사 시기는 최초 신청인지 아닌지에 따라 구분되며 현 등급과 갱신 등급의 변동 여부, 등급 변경 신청도 영향을 미친다. 보호자는 이 사실을 잘 파악하면서 현 일상생활 수행능력 정도와 등급 판정 결과가 다르게 나오지 않도록 서류 제출에 힘써야 한다. 또한 시설급여에서 탈락하더라도 급여종류·내용 변경 신청으로 요양원을 이용할 수 있다.
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