[편집자주: 고령사회 속에서 노인장기요양보험의 중요성은 확대되고 있습니다. 노인장기요양보험의 장기요양급여는 등급판정위원회의 장기요양등급 인정이 있어야 합니다. 내 가족의 장기요양등급에 대해 고민이 많은 이를 위해 마련한 ‘케어상담소’입니다. 커뮤니티에서 실제 고민을 발굴해서 방법을 찾아보고자 콘텐츠를 만들었습니다. ‘케바케(CARE BY CARE)’는 각각 다른 케어를 제공하면서 장기요양등급 결과를 함께 고민하겠습니다.]

 

CARE CASE

어머니가 장기요양 5등급으로 주야간보호와 방문요양을 함께 이용하고 계십니다. 그런데 센터에서 급여를 동시에 이용하는 날은 방문요양을 2시간만 할 수 있다네요. 평소엔 3시간 사용하고 있어요. 이전에 급여 시간을 잘못 청구해, 기관에 현지조사가 나온 적이 있다면서 거절하더라고요. 주야간보호 다녀오는 날도 3시간 사용할 방법이 없을까요? 이해가 안 갑니다.

 

POINT1 방문요양은 ‘일반형’과 ‘인지활동형’

방문요양은 요양보호사가 신체지원, 가사 및 일상생활 지원 등 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 반영해 적절한 서비스를 제공하는 급여다. 이는 서비스 내용에 따라 ‘인지활동형’과 ‘일반형’으로 나뉘는데, 5등급 수급자는 원칙적으로 ‘인지활동형’만 이용해야 한다. 5등급은 1~4등급에 비해 비교적 건강하나, 치매환자로서 ‘인지기능’이 유독 악화한 노인이기 때문이다.

반면 1등급부터 4등급까지 수급자에게 ‘인지활동형’ 급여는 선택사항이다. 이 인지활동형 급여는 5등급 치매환자에게 1회 2~3시간 제공되는데, 그중 60분은 반드시 ‘인지자극활동’을 하게 되어 있다. 나머지 시간은 잔존능력 유지향상을 위한 ‘옷 개기, 식사 준비, 개인위생’을 같이 수행하는 일상생활훈련이 배정됐다.

 

POINT2 주야간보호 이용 ‘전후’ 2시간만 ‘일반형’ 쓸 수 있어

예외적인 경우, 5등급 수급자도 ‘일반형’ 방문요양을 신청할 수 있다. 바로 수급자가 주야간보호를 방문하는 날에 한해서다. 장기요양 급여 고시는 주ㆍ야간보호급여 제공 시간 전ㆍ후 2시간만 가정에서 옷 벗고 입기 및 식사 도움 등 일반형 방문요양을 사용하도록 명시했다. 국민건강보험공단이 혼자 준비가 어려운 어르신을 배려해, 특정 시간만 급여 이용을 허용한 것이다.

 

POINT3 장기요양 고시 위반하면 ‘환수’ 당해

국민건강보험공단은 장기요양기관에 운영의 적정성 등 장기요양사업 전반의 관리·감독 목적으로 현지조사를 진행한다. 현지조사 유형은 정기(기획)조사와 수시(긴급)조사 두 가지다. ‘정기(기획)조사’는 운용상 또는 사회문제가 제기된 사안에 대해 부당이득을 취한 가능성이 높은 기관을 대상으로 실시한다. 수시(긴급)조사는 관련 법령 위반 신고나 민원이 접수된 기관 혹은 증거인멸 또는 폐업 등의 우려가 있는 경우에 이뤄진다.

이때 제공된 급여가 법령 및 각종 급여나 고시 기준에 부합하지 않는다면, 공단은 수급권 보호를 하지 못한 것으로 간주해 장기요양보험 부당이득금을 환수한다. 다시 말해 수급자의 요청으로 고시 위반해도, 훗날 장기요양기관이 급여를 토해내야 한다는 것이다. 또한 장기요양기관은 최대 지정취소를 뜻하는 폐쇄 명령과 업무정지로 피해를 보게 된다.

 

위 사례처럼 수급자와 보호자는 장기요양기관장에게 급여 고시에 위반하는 요구를 할 때도 있다. 그러나 공단의 현지조사로 기관이 영업정지와 같은 행정처분을 받을 수 있으므로, 장기요양급여 이해관계자는 관련 고시를 준수해야 한다. 해당 5등급 치매환자도 급여 동시 이용 시, 방문요양 ‘2시간’ 이용 제한에 따라야 한다.