[편집자주: 고령사회 속에서 노인장기요양보험의 중요성은 확대되고 있습니다. 노인장기요양보험의 장기요양급여는 등급판정위원회의 장기요양등급 인정이 있어야 합니다. 내 가족의 장기요양등급에 대해 고민이 많은 이를 위해 마련한 ‘케어상담소’입니다. 커뮤니티에서 실제 고민을 발굴해서 방법을 찾아보고자 콘텐츠를 만들었습니다. ‘케바케(CARE BY CARE)’는 각각 다른 케어를 제공하면서 장기요양등급 결과를 함께 고민하겠습니다.]

 

CARE CASE

 
저희 어머니는 장기요양 1등급으로 재가급여를 이용하고 계십니다. 센터장의 권유로 방문요양을 2시간씩 나눠서 하루에 2회 사용 중입니다. 알고 보니 4시간 연속 서비스도 가능하더라고요. 센터는 그동안 국민건강보험공단에 더 많은 금액을 청구하기 위해 “4시간은 연속해서 사용할 수 없다”는 거짓말을 한 것 같습니다. 센터장은 “남는 게 없다”며 목욕차도 지속적으로 권유하는데요. 지금 어르신을 돌봐 주시는 요양보호사 선생님은 정말 좋으신 분이셔서, 보호사와 함께 다른 재가센터로 이동해도 될까요?


 

[사진=국민건강보험공단 부산울산경남지역본부]
 

POINT1 재가급여비용 산정방법 악용해

장기요양 수급자는 월 한도액 내에서 요양급여를 본인부담금 15~20%만 지불하고 사용할 수 있다. 장기요양기관은 이 요양급여를 직접 제공하고, 국민건강보험공단에 1인당 급여제공시간에 따라 급여비용을 청구한다. 급여비용이 높을수록 수급자의 지출비용은 커지고 장기요양기관은 더 많은 이윤을 가져가게 된다.

위 사례는 센터장이 재가급여비용 산정방법을 악용해 더 많은 급여비용을 가져갔다. 방문요양은 연속 서비스보다 방문간격을 둔 서비스에 더 큰 금액을 책정한다. 실제 급여비용의 경우 4시간 연속은 6만 6770원, 2시간씩 2회는 8만 2760원이다. 이 밖에도 센터장은 수급자의 거절에도 불구하고 계속해서 방문목욕을 권유하는 등 추가 수입 창출을 도모하려 했다.

 

POINT2 부당청구 장기요양기관 신고 가능해

국민건강보험공단은 노인장기요양보험 재정 누수 방지 및 올바른 수급질서 확립을 위해 부당청구 장기요양기관 신고·포상금 제도를 운용하고 있다. 재가급여를 제공하지 않거나 실제 제공한 서비스보다 일수·시간을 늘려 거짓 청구한 것은 물론 장기요양급여비용을 부당한 방법으로 청구한 모든 유형이 신고 대상이다.

신고는 공단 전국 각 지사나 지역본부 혹은 인터넷·모바일앱을 통해 할 수 있다. 신고가 접수되면 공단은 현지조사를 하고 부당금액 확인 및 징수 절차를 진행한다. 이후 장기요양포상심의위원회는 익명 신고 혹은 부당청구 가담자를 제외한 신고자에게 포상금 지급을 결정한다.

 

POINT3 근로계약, 급여계약 해지는 자유

장기요양기관은 요양보호사와 근로계약, 수급자와 급여계약을 체결한다. 따라서 요양보호사와 수급자 각각이 기관과의 계약 해지 절차를 거친다면 타 센터로 이동할 수 있다.

다만 민법상 센터장이 신의성실의 원칙 위반을 이유로 손해배상을 청구할 수도 있다. 신의성실의 원칙은 요양보호사 혹은 수급자가 민법상 권리의 행사와 의무의 이행을 신의에 쫓아 성실히 해야 한다는 것을 의미하는데, 요양보호사의 타 센터 전환 종용 등이 해당한다. 해당 사례의 경우 수급자가 센터 전환을 원했고 신의성실 원칙 위반 귀책사유가 센터에게 있으므로 사실상 센터장의 손해배상 청구 승소는 어렵다.

 

수급자와 보호자는 부당한 방법으로 재가서비스 이용을 권유한 센터장을 공단에 신고하고, 기관과 급여계약을 종료해도 된다. 요양보호사 또한 재가센터와 급여계약을 종료할 수 있다. 하지만 다른 센터에서 수급자가 현 요양보호사의 돌봄을 받는다면 센터의 손해배상 청구 가능성도 존재한다.